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职工医疗保险、城乡居民医疗保险
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职工医疗保险政策问答
1、什么是职工基本医疗保险、基金如何筹集？职工基本医疗保险是适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
职工基本医疗保险基金筹集由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费以本单位上年度全部职工工资总额为基数，按7.5%的比例缴纳；职工个人缴费以本人上年度工资总额为基数，按2%的比例缴纳。其中个人工资低于全省上年度在岗职工平均工资60%的，以全省上年度在岗职工平均工资的60%为缴费基数；超过300%的部分不计入缴费工资基数。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加城镇职工基本医疗保险，由个人按照9%的比例缴纳，缴费基数最低不得低于全省上年度在岗职工平均工资的60%，最高不得超过300%。
2、什么是基本医疗保险个人账户？基本医疗保险个人账户是医疗保险经办机构为每一个参保人员建立的医疗保险账户，用于记录、储存个人缴纳的基本医疗保险费和从单位缴费中划入的基本医疗保险费，以供参保人员及其家庭成员购买规定的医疗器械和消杀类产品，支付近亲属参加居民医疗保险、长期护理保险的个人缴费，支付本人及近亲属住院期间个人负担的费用和在定点零售药店购买药品的费用。
个人账户中的资金节余归己，并按国家有关规定计息。参保人员死亡后，个人账户予以注销，资金余额(含利息)按规定继承。
3、职工基本医疗保险个人账户是如何建立的？凡按9％缴纳基本医疗保险费的参保职工，建立个人账户。个人账户由两部分构成：一是职工个人缴费全部计入个人账户；二是按下列比例划入的单位缴费部分。即在职职工以本人缴费工资为基数，40岁以下（含40岁）按0.5％划入；41岁及以上按1.4％划入；退休人员按本人上年度养老金总额的4.5％划入。参保的个体劳动者，40岁以下（含40岁）按2.5%计入；41岁及以上按3.4%计入；退休人员按本人上年度养老金总额的4.5%计入。
4、职工基本医疗保险的住院报销起付标准、最高支付限额和报销比例是怎样规定的？自2021年7月1日起，我市一、二、三级医院起付标准分别为200元、500元和650元。年度内第二次住院的起付标准在第一次住院的基础上降低50％，第三次及以上住院的，不再设置起付标准。职工基本医疗保险的最高支付限额为15万元。在一、二、三级医院的报销比例分别如下：（政策范围内住院费用）5、什么是职工基本医疗保险门诊统筹？待遇是怎样规定的？职工基本医疗保险普通门诊统筹，是指参保人因治疗常见病、多发病在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施项目范围的门诊(含急诊）医药费用，由基本医疗保险统筹基金支付的制度。参保职工在统筹区域内一级及以上协议定点医疗机构门诊发生的政策范围内医药费用，起付标准400元，起付标准以上部分由门诊统筹基金支付60%，每人每年最高支付限额1000 元。参保职工与基层医疗卫生机构签约开展个性化健康管理服务的，按照60岁以下参保人员10元/年、60岁及以上老年人50元/年标准由普通门诊统筹基金支付，支付金额计入个人年度最高支付限额。参保职工普通门诊待遇执行基本医疗保险待遇免责期和待遇享受期。
普通门诊统筹待遇仅限参保职工本人使用，家庭成员之间不得通用。一个医疗年度内统筹基金支付限额仅限当年使用，当年度未使用完的额度不结转、不累加到次年度。
6、什么是大额医疗补助？职工大额医疗补助金如何筹集？大额医疗补助的最高支付限额是多少？大额医疗补助是在基本医疗保险的基础上，为解决大病患者的高额医疗费用而建立的大额医疗补助制度。基金筹集由参保单位和个人共同承担，具体标准视基金结余情况适时调整。自2021年7月1日起，大额医疗补助年度内最高支付限额为85万元。一个医疗年度内统筹基金最高支付限额以上、大额医疗补助最高支付限额以下符合政策的医疗费用,由大额医疗补助金按92%比例支付。
7、门诊慢特病是什么？门诊慢特病医疗，是指临床诊断和诊疗方案明确，长期依靠门诊治疗维持病情稳定，经认定纳入包含的病种范围后，在签约定点医疗机构发生的相关门诊检验检查、用药及治疗。
2022年1月1日起， 职工、居民门诊慢特病病种统一70种：甲类病种（13种）：1、恶性肿瘤；2、器官或组织移植抗排异治疗（肾、骨髓、心、肝、肺、肝肾）；3、慢性肾功能衰竭透析治疗；4、白血病；5、血友病；6、再生障碍性贫血；7、骨髓增生异常综合症；8、骨髓纤维化；9、严重精神障碍（含精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫性精神病、精神发育迟滞伴发精神障碍）；10、重度抑郁障碍（抑郁发作、复发性抑郁障碍）；11、脑器质性精神障碍（老年痴呆、脑血管病所致精神障碍）；12、其他精神障碍（焦虑障碍、强迫障碍、恐怖障碍）；13、铁过载。
乙类病种（57种）：（一）血液系统疾病：14、真性红细胞增多症；15、原发性血小板增多症；16、免疫性血小板减少；17、溶血性贫血。（二）免疫系统疾病：18、血管炎；19、白塞氏病；20、系统性红斑狼疮；21、多发性肌炎；22、成人still（斯蒂尔）病；23、自免性肝炎；24、混合结缔组织病；25、反应性关节炎；26、干燥综合征；27、系统性硬化症（硬皮病）；28、类风湿性关节炎；29、风湿性关节炎；30、强直性脊柱炎。经二级（含）以上医疗机构确诊的其他自身免疫性疾病，纳入病种保障范围。（三）心脑血管系统疾病：31、高血压并发症（有心、脑、肾、眼并发症之一）；32、心肌梗塞；33、冠心病（冠脉狭窄75%以上）；34、血管支架、过滤器植入术后；35、冠状动脉搭桥术后；36、慢性心力衰竭；37、风湿性心脏病；38、永久性房颤；39、脑血管病（脑血栓、脑出血）；40、心脏瓣膜置换。（四）呼吸系统疾病：41、肺纤维化；42、慢性阻塞性肺疾病(Ⅱ级以上)；43、肺动脉高压；44、肺源性心脏病；45、结核病(肺结核、肺外结核、耐药结核、广泛耐药结核)。（五）消化系统疾病：46、慢性病毒性乙型肝炎；47、慢性病毒性丙型肝炎；48、肝硬化；49、A型胃炎；50、溃疡性结肠炎；51、克罗恩病。（六）神经系统疾病：52、帕金森及帕金森综合征；53、运动神经元病；54、重症肌无力；55、格林巴利综合征；56、癫痫。（七）泌尿系统疾病：57、慢性肾小球肾炎；58、慢性肾功能不全；59、肾病综合征。（八）骨关节系统疾病：60、股骨头坏死。（九）内分泌系统疾病：61、儿童生长激素缺乏症；62、1型糖尿病；63、糖尿病伴有并发症；64、桥本氏病；65、脑垂体瘤术后。（十）代谢障碍系统疾病：66、肝豆状核变性。（十一）先天性疾病：67、先天性肾上腺皮质增生症；68、先天性甲状腺功能低下；69、苯丙酮尿症。（十三）皮肤疾病：70、银屑病。
8、什么是职工大病保险？将经职工基本医疗保险和大额医疗补助金支付后，个人负担的政策范围内住院费用（含大额医疗补助最高支付限额以上部分），纳入职工大病保险支付范围，起付线8000元，一个医疗年度内起付线以上、大病保险最高支付限额以下政策范围内住院（含门诊慢特病）医药费用，由大病保险资金按85%比例支付，年度最高支付限额 40 万元。对列入省大病保险谈判药品目录内的药品，起付线2万元，起付标准以上的部分补偿比例80%，一个医疗年度内，每人最高支付限额40万元。将治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病的必需特殊疗效药品纳入大病保险报销范围，单独列支费用，起付标准2万元，实行分段报销：2万元以上、40万元以下的部分支付80%；40万元（含）以上部分支付60%，年度每人支付限额90万元。罕见病特殊疗效药品执行省医保局谈判公布品种，实行定点医疗机构和定点零售药店双渠道供药和管理。
德州市城乡居民医疗保险政策问答
1、什么是居民基本医疗保险？范围是什么？居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，采取以政府为主导，以居民个人缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为居民提供医疗需求的医疗保险制度。范围是本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民，包括农村居民，城镇非从业居民，持居住证明在本市长期居住的外地户籍居民，随父母（至少一方取得德州市居住证）居住的非本市户籍未成年子女及国家和省市规定的其他人员。
2、居民医疗保险基金如何筹资？参保居民能享受哪些医疗保险待遇？居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。个人集中缴费时间一般为每年的9月1日至12月31日，缴纳下一年度的医疗保险费，具体缴费时间以市级通知为准。在集中缴费期参保缴费的，缴纳个人缴费部分费用，享受医疗保险待遇期限为缴费次年1月1日至12月31日。医疗保险待遇包括：基本医疗保险、大病医疗保险。
3、基本医疗保险包含哪几个方面？包含住院待遇、门诊慢特病待遇、普通门诊待遇、高血压糖尿病患者门诊待遇。
（一）政策范围内住院费用的医疗待遇：
（二）门诊慢特病待遇门诊慢特病医疗，是指临床诊断和诊疗方案明确，长期依靠门诊治疗维持病情稳定，经认定纳入包含的病种范围后，在签约定点医疗机构发生的相关门诊检验检查、用药及治疗。
2022年1月1日起， 职工、居民门诊慢特病病种统一70种：甲类病种（13种）：1、恶性肿瘤；2、器官或组织移植抗排异治疗（肾、骨髓、心、肝、肺、肝肾）；3、慢性肾功能衰竭透析治疗；4、白血病；5、血友病；6、再生障碍性贫血；7、骨髓增生异常综合症；8、骨髓纤维化；9、严重精神障碍（含精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫性精神病、精神发育迟滞伴发精神障碍）；10、重度抑郁障碍（抑郁发作、复发性抑郁障碍）；11、脑器质性精神障碍（老年痴呆、脑血管病所致精神障碍）；12、其他精神障碍（焦虑障碍、强迫障碍、恐怖障碍）；13、铁过载。
乙类病种（57种）：（一）血液系统疾病：14、真性红细胞增多症；15、原发性血小板增多症；16、免疫性血小板减少；17、溶血性贫血。（二）免疫系统疾病：18、血管炎；19、白塞氏病；20、系统性红斑狼疮；21、多发性肌炎；22、成人still（斯蒂尔）病；23、自免性肝炎；24、混合结缔组织病；25、反应性关节炎；26、干燥综合征；27、系统性硬化症（硬皮病）；28、类风湿性关节炎；29、风湿性关节炎；30、强直性脊柱炎。经二级（含）以上医疗机构确诊的其他自身免疫性疾病，纳入病种保障范围。（三）心脑血管系统疾病：31、高血压并发症（有心、脑、肾、眼并发症之一）；32、心肌梗塞；33、冠心病（冠脉狭窄75%以上）；34、血管支架、过滤器植入术后；35、冠状动脉搭桥术后；36、慢性心力衰竭；37、风湿性心脏病；38、永久性房颤；39、脑血管病（脑血栓、脑出血）；40、心脏瓣膜置换。（四）呼吸系统疾病：41、肺纤维化；42、慢性阻塞性肺疾病(Ⅱ级以上)；43、肺动脉高压；44、肺源性心脏病；45、结核病(肺结核、肺外结核、耐药结核、广泛耐药结核)。（五）消化系统疾病：46、慢性病毒性乙型肝炎；47、慢性病毒性丙型肝炎；48、肝硬化；49、A型胃炎；50、溃疡性结肠炎；51、克罗恩病。（六）神经系统疾病：52、帕金森及帕金森综合征；53、运动神经元病；54、重症肌无力；55、格林巴利综合征；56、癫痫。（七）泌尿系统疾病：57、慢性肾小球肾炎；58、慢性肾功能不全；59、肾病综合征。（八）骨关节系统疾病：60、股骨头坏死。（九）内分泌系统疾病：61、儿童生长激素缺乏症；62、1型糖尿病；63、糖尿病伴有并发症；64、桥本氏病；65、脑垂体瘤术后。（十）代谢障碍系统疾病：66、肝豆状核变性。（十一）先天性疾病：67、先天性肾上腺皮质增生症；68、先天性甲状腺功能低下；69、苯丙酮尿症。（十三）皮肤疾病：70、银屑病。
（三）普通门诊待遇从2022年1月1日起，参保居民在村（站）级、乡镇（社区）定点医疗机构发生的政策范围内门诊医药费用，不设起付线，基金支付比例50%，年度基金最高支付限额200元。
（四）高血压、糖尿病（简称“两病”）患者门诊用药保障参加我市居民基本医疗保险，经一级及以上医疗机构诊断，明确患有“两病”确需采取药物治疗的患者，在协议定点医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用由医保统筹基金支付。
具体标准：“两病”患者在二级及以下协议医疗机构购药，政策范围内药品费用，医保基金支付比例为60%。单纯高血压和糖尿病（不使用胰岛素治疗）患者，医保基金年度最高支付限额分别为300元、400元，糖尿病（用胰岛素治疗）和 “两病”同时患的患者，医保基金年度最高支付限额均为600元。
“两病”患者并发合并症的，达到门诊慢特病条件的，可及时申请门诊慢特病待遇，两种待遇不能同时享受。
申请流程：（1）申请人提供近期住院病历或连续门诊病历、长期用药记录及相关检查化验报告到市内任何一家一级及以上协议定点医疗机构医保科填写《高血压糖尿病确认信息表》。
（2）定点医疗机构对申请资料按时审核。
（3）审核通过人员携带确认信息表到门诊用药定点医疗机构进行系统登记，登记当日即可享受待遇。
4、大病保险补偿标准是多少？居民大病保险范围与居民基本医疗保险相衔接，个人无需另行缴费，补偿标准如下：
5、参保女性住院分娩补偿标准是多少？女性参保居民住院分娩的，按自然分娩1000元、剖宫产1800元实行定额补偿。
6、参保居民一个医疗年度可累计报销多少？居民医疗保险参保人员一个医疗年度内，基本医疗保险15万元，大病保险40万元，合计可最高支付55万元。
7、对意外伤害费用报销是如何规定的？参保居民因无责任方造成的意外伤害，政策内的住院医疗费用，2020年11月1日起报销比例与自然疾病相同；在校学生因无责任方造成的意外伤害门急诊费用，统筹范围内的费用报销80%，年度最高支付1000元。
异地就医政策问答
1、什么是异地就医？异地医疗是指参保人员在德州市行政区域外或异地长期居住人员临时回我市发生的医疗行为,不含在境外和港澳台地区的医疗行为。
2、异地就医人员类型？异地就医人员包括“异地长期居住人员”和“临时外出就医人员”。 “异地长期居住人员”包括异地安置退休人员、常驻异地工作人员、长期异地居住人员、外出务工人员、外来就业创业人员。一般指异地居住、生活、工作6个月以上的人员。
“临时外出就医人员”包括自行外出就医人员，因出差、探亲、旅游等临时在外就医人员。
3、如何办理备案？通过国家医保服务平台APP、国家医保服务平台微信小程序及鲁医保、德州医保微信小程序、支付宝小程序等各种掌办、网办途径办理；拨打参保地医保经办机构公布的异地就医备案电话办理（不适用于异地长期居住人员）；在参保地医保经办机构服务窗口办理；在公立定点医疗机构医保助民服务站办理；临时外出就医还可在二级以上定点医疗机构办理。
4、哪些情况需要备案？“异地长期居住人员”需备案，但备案不再提供户籍证明、居住证等证明材料，实行承诺备案制（个人承诺异地居住、生活、工作6个月以上）；省内跨市“临时外出就医人员”住院、普通门诊、门诊慢特病就医一律取消备案手续，就医费用直接联网结算。跨省就医仍需备案。
5、报销范围、费用及比例如何确定？（1）无论是参保职工还是参保居民省内跨市、跨省发生的发生住院、普通门诊、门诊慢特病医疗费用首先自付比例为 10%;纳入统筹的医疗费用在扣除个人首先自负后，住院和门诊慢特病按照市内三级定点医疗机构起付线标准及支付比例报销，普通门诊按照我市的报销比例和最高支付限额支付。
办理异地安置备案的参保人发生的异地就医医疗费用,按照德州市基本医疗保险待遇相关标准支付。已办理异地安置的我市参保人员，在备案有效期内（备案未满6个月）确需回参保地就医的，按以下原则处理：通过提交备案就医地户籍证明、居住证或单位工作证明等材料，申请将长期异地就医备案变更回参保地的，享受与参保地同等的医保待遇；未提供上述有关证明材料，单纯采用个人承诺方式备案的，按“临时外出就医人员”医保待遇政策执行。办理了“异地长期居住人员”备案超过6个月需变更长期异地就医的，可申请终止原长期异地就医备案，根据实际就医需求重新办理异地就医备案。
（2）参保人在异地联网结算医疗机构发生的住院治疗费用，出院时应在就诊机构即时联网结算。基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准执行就医地政策。医保基金起付标准、报销比例、最高支付限额等执行参保地政策。
6、门诊慢特病如何规定？取消参保人员门诊慢特病省内跨市异地就医定点医疗机构家数限制，门诊慢特病跨省联网结算备案的定点医疗机构家数，按国家规定执行。
7、普通门诊如何报销？符合条件的异地长期居住人员和临时外出就医人员，在备案地发生的符合条件的普通门诊费用可开通异地就医普通门诊直接结算服务，其中：异地长期居住人员基金支付比例、最高支付限额执行市内标准；临时外出就医人员个人首先自付10%后，基金支付比例执行市内标准，最高支付限额与市内费用累计计算。
参保居民在备案地二级及以上定点医疗机构发生的，符合报销条件但未进行联网结算的门诊费用，可持门诊发票和明细清单回参保地办理报销。
参保职工在异地二级及以上定点医疗机构和跨省直接结算医疗机构发生的门（急）诊费用，符合报销条件但未进行联网结算的，可持门诊发票和明细清单回参保地办理报销。
职工生育保险政策问答一、什么是生育保险？
生育保险是指职业妇女因生育而暂时中断劳动，由国家或单位为其提供生活保障和物质帮助的一项社会制度。
二、职工个人需缴纳生育保险费吗？生育保险基金按照“收支平衡、略有结余”的原则筹集，纳入财政专户，实行收支两条线管理。企业用人单位以本单位上年度职工工资总额为基数，按0.5%的比例按月缴纳生育保险费,机关事业单位以本单位上年度职工工资总额为基数，按0.4%的比例按月缴纳生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费。
三、生育保险待遇有哪些？生育保险待遇主要包括两项：一是生育津贴，用于保障女职工产假期间的基本生活需要；二是生育医疗待遇，用于保障女职工怀孕、分娩期间以及职工实施节育手术时的基本医疗保健需要。
四、职工享受生育保险待遇的条件是什么？同时具备下列条件的职工，可以享受生育保险待遇：
（一）符合国家人口和计划生育政策生育或者实施计划生育手术的；
（二）按规定缴纳生育保险和职工基本医疗保险费用。
五、女职工享受生育津贴的数额如何计算？女职工生育津贴为职工所在用人单位上年度职工月平均缴费工资除以30天乘以产假天数。产假天数按照下列标准确定：
1、（一）女职工正常生育的产假为98天，其中产前可以休假15天；难产的增加15天；多胞胎生育的每多生育一个婴儿增加15天。（二）女职工妊娠不满4个月流产的，产假为15天；妊娠4个月以上流产、引产的，产假为42天。
2、机关事业单位参保人员产假期间工资仍由原渠道解决，不享受生育津贴。
3、退休人员不享受生育津贴。
六、哪些生育医疗费用在生育保险基金报销范围？对职工顺产、经阴难产、剖宫产、妊娠期检查、并发症和实行计划生育手术及计划生育手术并发症发生的生育保险统筹范围内的医疗费，分五大类实行限额结算。统筹范围内实际医疗费超过限额标准的部分由个人负担，低于限额结算标准的，据实结算。职工分娩或计划生育手术伴危重并发症的的，发生的医疗保险统筹范围内的医疗费实行按项目据实结算，个人不负担（详见附件）。
七、个体参保人员如何享受生育政策？个体参保人员不享受生育保险待遇。女性个体参保人员住院分娩费用由职工基本医疗保险统筹基金给予定额补助，补助标准为：自然分娩1200元，剖宫产2000元。
目前，我市生育医疗费用和计划生育手术医疗费用实行单病种限额支付。超出限额部分的费用由职工个人承担。
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来源|德城区医疗保障局 编辑|王琳
审核|张晓航 终审|朱代军
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