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为推动市委、市政府营商环境和干部作风“双提升”工作进一步落细落实，着力解决群众身边急难愁盼等民生实事，经昭通市政务服务管理局与昭通广播电视台沟通协商，共同策划播出《百姓热线》之“政务服务热线”特别节目。
左一 嘉宾：昭通市医疗保障局驻市民之家工作人员 贺伟
左二 主持人：雨航
中 嘉宾：昭通市医疗保障局党组成员、副局长 熊波
右 嘉宾：昭通市医疗保障服务中心副主任 梁勇
解答医保政策热点 方便参保群众就医主持人：医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，发挥着民生保障安全网、收入分配调节器、经济运行减震器的重要作用。
今天我们有幸邀请到了昭通市医疗保障局党组成员、副局长熊波同志、昭通市医疗保障服务中心副主任梁勇同志、昭通市医疗保障局驻市民之家工作人员贺伟同志就咱们群众关心关注的医疗保障待遇、异地就医等问题与听众朋友们进行交流。欢迎各位同志做客我们节目，首先请大家跟我们的听众朋友们打声招呼。
熊波：主持人好，各位听众朋友大家好！我是熊波
梁勇：主持人好，各位听众朋友大家好！我是梁勇
贺伟：主持人好，各位听众朋友大家好！我是贺伟
主持人：购买医保对一个家庭来说，可以说是最有效、最低成本的抵御医疗方面风险的手段，医保制度也切切实实为群众减轻了医疗费用负担，作为参保人，最为关心的就是待遇报销，那么目前我们昭通市基本医保待遇政策是怎样的？请为我们介绍一下？
熊 波：好的，主持人。昭通市医疗保障局自2019年成立以来，按照国家医保待遇清单制度，对医保政策进行了全面清理和规范统一，从2023年1月起，待遇标准不再分统筹区内外，仅按定点医疗机构级别设置不同的报销待遇政策。
住院待遇方面，政策范围内费用，在职职工统筹基金报销在一、二、三级定点医疗机构分别报销91%、88%、85%；退休人员统筹基金报销一、二、三级定点医疗机构分别报销94%、92%、90%。在非医保定点医疗机构就医需自费（急诊抢救除外），统筹不予报销。职工起付金为一级医疗机构200元、二级医疗机构300元、三级医疗机构500元，除7天内再次入院外，每次住院须收取住院起付金。昭通城镇职工基本医疗保险最高支付限额为10万元。
居民医保起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，在一级、二级、三级定点医疗机构的基本统筹基金支付比例分别为85%、75%、60%，起付金为一级及以下定点医疗机构300元，二级定点医疗机构500元，三级定点医疗机构800元；其中在统筹区内定点医疗机构中药饮片及中医诊疗项目提高5个百分点。居民医保最高支付限额为15万元。
门诊待遇方面，在职职工参保人普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员的支付比例高于在职职工参保人5个百分点。
居民医保普通门诊统筹区外不予报销。统筹区内定点医疗机构政策范围内费用：一级及以下定点医疗机构支付比例为60%，二级及县域内三级定点医疗机构支付比例为40%，其中中药饮片及中医诊疗项目支付比例提高5个百分点；三级定点医疗机构（县域内三级定点医疗机构除外）中药饮片及中医诊疗项目支付比例为45%，其余普通门诊费用不予支付。统筹基金年度最高支付限额为500元。
主持人：除了普通门诊的保障，还有特殊病、慢性病门诊，这也是大家比较关心的，请问职工医保和城乡居民医保申报特殊疾病、慢性病的病种有哪些？
贺 伟：目前，全市职工医保和城乡居民医保已统一特慢病病种。特殊病（17种）包括：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血 (包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血)、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力 (包括肌营养不良症)、运动神经元病、重性精神病 (精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)、儿童生长发育障碍 (生长激素缺乏症)、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核、新冠肺炎康复治疗、艾滋病抗病毒治疗
慢性病（25种）：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外 (脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症)、原发或继发性高血压II~III级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生I~II、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、 类风湿性关节炎 (包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎)、甲状腺机能亢进 (减退)、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。
主持人：特慢病的待遇是如何保障的？具体要怎么申报？
贺 伟：对于职工参保人，申报并经批准的慢性病患者，在一个自然年度内，门诊慢性病政策范围内费用，统筹基金起付标准为300元（70周岁及以上参保人员起付标准减半），与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例统一为85%；单一病种统筹基金支付限额为2000元（其中精神病最高支付限额为3000元），每增加一个病种，在支付限额较高病种基础上增加1000元，统筹基金年度最高支付限额总额不超过5000元，与住院年度最高支付限额分别计算。
对于居民参保人，经申报确认为慢性病的，申报之日起，即时生效。在一个自然年度内，居民医保慢性病门诊费用不设起付标准，报销比例为50%，单一病种的居民医保支付限额为2000元（其中精神病最高支付限额为3000元），每增加一个病种在支付限额较高的病种基础上增加1000元统筹基金支付限额，年度最高支付限额总额不超过5000元。慢性病门诊费用由居民医保基金单独支付，不与年度最高支付限额合并计算。
参保人经申报确认为特殊病的，从次月起享受特殊病门诊待遇。慢性肾功能衰竭、重性精神病不设起付金，支付比例为90%，其余病种起付金为1200元，一年计算一次，报销比例为70%。在一个自然年度内特殊病门诊起付标准与住院起付标准分别计算，特殊病门诊医疗费用与住院医疗费用合并计算封顶线。
需申报特殊疾病、慢性病的参保人员应如实提出申报，提供定点医疗机构具备资质的医师按诊疗规范诊断出具的诊断书，到参保地特慢病经办机构（医保经办机构和统筹区内县级及以上定点医疗机构）。符合条件的申报人员经批准后方可享受相关待遇。申报依据和复审时间，按照《昭通市医疗保障局 昭通市卫生健康委员会关于统一全市基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理服务工作的通知》（昭医保〔2020〕71号）文件中《昭通市基本医疗保险门诊特殊病待遇标准表》和《昭通市基本医疗保险门诊慢性病待遇标准表》执行。
针对异地居住的参保人，在云南省内二级及以上定点医疗机构确诊为门诊特殊慢性病后，持社会保障卡、医保电子凭证或身份证等有效证件，可直接向就诊医疗机构医保办申请办理门诊慢特病病种确认备案，无需填写门诊慢特病申请表，对符合办理条件的，及时办理即时享受待遇。
主持人：好的，经过你们的介绍，大家对待遇保障有了更详细的了解。提起医保，以前很多参保人都反映报销程序繁琐、时间长，近年来大家也明显感受到医保各项业务办理更便捷了，请熊副局长给我们介绍一下具体情况？
熊 波：近年来，昭通市医疗保障局全面深化“放管服”改革、扎实开展营商环境大提升专项行动，以市场评价为第一评价、企业感受为第一感受、群众中意为第一标准，连续减环节、优流程、压时间、增便利、强服务，全力推进惠企利民政策落地见效、经办政务服务更加高效便捷。一是创新热线服务。全省首家开通昭通医保服务热线（400-8477-666），全年无休向群众提供医保政策咨询、医保信息查询、异地就医备案等，自开通以来，接听参保群众来电近4万个，办理异地就医备案1.4万个，有效解决了医保服务领域群众的“急难愁盼”问题，拓宽了医保服务的广度、增强了医保服务的深度。二是提速“互联网+医保”。企业和群众通过云南省医保网厅、云南医保小程序、一部手机办事通APP办理参保登记、跨省异地就医备案、参保证明打印等21项医保业务，实现“让数据多跑路，群众少跑腿”的医保经办新路径，昭通医保政务服务事项网上可办率达100%，全程网办率达96%。推行“指尖上的医保”，大力推广应用医保电子凭证，全市460.35万人激活医保电子凭证，激活率达84.93%，在全省16个州市中排第三。21家医院上线医保移动支付，我市医保服务从“卡时代”迈入了“码时代”“脸时代”。三是经办服务下沉。实现全省门诊特殊病慢性病待遇，省内异地认定“一站式、一窗口”办理。搭建了市县乡村四级医保经办服务网络，将群众常办的17项医保服务事项下沉至150个乡、镇（街道）党群服务中心，全市1321个村（社区）便民服务中心开展参保缴费、医保代办等业务，12个市县级医保政务服务窗口自助终端提供24小时10项医保政务事项自助办理服务。四是纵深推进“放管服”改革。严格落实经办政务服务事项清单制度，动态更新完善事项清单和办事指南，取消医保经办不合理限制，实现办理时限、申请材料、业务流程规范统一，全面推行告知承诺制、容缺受理服务，提升医保经办便捷度。五是优化异地就医直接结算服务。跨省异地就医直接结算覆盖面持续扩大，全市262家医院实现住院费用跨省异地就医直接结算，808家定点医药机构实现普通门诊费用跨省直接结算，193家医院接入国家平台实现门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算。推进医保服务“跨省通办”。积极推动落实医保关系转移接续、生育保险待遇核定与支付等事项“跨省通办”办理、困难群众医疗救助“一站式”服务。
主持人：为了让我们参保人能体验到高效便捷的医保服务，医保确实做了很多工作，谈到异地就医，也是社会高度关注的热点问题。请给我们做一下介绍？
梁 勇：我从以下几方面给大家做一个介绍。
第一，什么是异地就医直接结算？首先异地就医是指参保人在昭通市外的定点医院或者药店发生的就医、购药行为。异地就医直接结算是指参保人异地就医时只需支付按规定由个人负担的医疗费用，其他费用由就医地经办机构与异地联网定点医药机构按协议约定审核后支付。
第二，本市哪些参保人需要申请办理异地就医？异地长期居住人员，包括退休后异地安置人员、长期居住异地人员、常驻异地工作人员、外出务工人员、就业创业人员、在外就读人员等长期在我市以外工作、居住、生活的人员。
第三，异地就医如何办理？自2022年4月18日起，昭通市参保人员省内异地就医免备案，真正实现省内无异地；职工医保普通门诊、药店购药跨省直接结算免备案。昭通市职工医保参保人普通门诊、药店购药无需办理备案手续即可刷卡就医。（居民医保参保人普通门诊统筹区外不予报销）；异地急诊抢救人员视同已备案。自2023年1月1日起，需异地急诊抢救参保人员，视同已备案，无需参保人办理；职工医保西南片区异地就医住院区域内免备案。自2023年2月1日起，昭通市职工医保参保人到重庆市、贵州省全域及四川省4个统筹区（四川省本级、成都市、宜宾市、泸州市）住院就医免备案。其余跨省异地就医前先备案。昭通参保人跨省异地就医备案可通过参保所属医保经办机构窗口、电话、昭通医保热线（4008477666）、一部手机办事通、云南医保服务公众号、云南医保微信小程序、昭通医保微信公众号或者国家医保服务平台APP等线上线下渠道即时申请办结；若在市内二级及以上公立医院就医因病情需要须转往省外就医的，可在市内二级及以上公立医院办理转诊转院审批备案手续。
第四，异地就医执行什么基金支付政策？参保人员异地就医直接结算时，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等报销政策，简单来说就是“参保地政策，就医地目录”。
主持人：据我所知，从今年1月1日开始，随着“门诊共济”制度的全面深入推广执行，有关的政策法规也成了广大参保群众热议的话题，那么什么是职工门诊共济？门诊共济实施后，参保人可以享受哪些待遇？个人账户会有什么变化等一些相关的问题，请熊波局长为我们进行解答。
熊 波：为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，按照国务院和省政府关于职工基本医疗保险门诊共济保障改革的安排部署，我市于今年1月1日开始正式实施职工“门诊共济”政策，下面我就结合广大参保群众关注的相关问题进行一个介绍。
第一，什么是职工基本医疗保险门诊共济保障？门诊共济保障包括大共济和小共济，主要内容是将参保职工门诊多发病、常见病纳入医保统筹基金报销，增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担，其次就是职工个人账户支付范围由参保人员本人扩大到参保人配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用以及可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。通过建立普通门诊统筹，门诊慢性病等制度，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。
第二，门诊共济实施后，较之前的政策有哪些变化？
①普通门诊费用可以报销。以前职工普通门诊费用只能由个人账户或现金支付，职工医保统筹基金不予报销。也就是说，从今年起，参保人员在定点医疗机构普通门诊就医购药，也可按规定享受医保统筹基金报销待遇了。
②其他门诊保障待遇水平更高。在新增普通门诊费用统筹报销的同时，优化完善了门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等门诊保障制度，进一步提高了职工医保参保人待遇水平。
③医保个人账户支付范围更广。以前个人账户上的医保基金只能自己用，从今年1月1日起允许家庭成员（子女、配偶和父母）相互共济使用个人账户。
主持人：今年实施门诊共济以来，划入个人账户的部分好像减少了？个人账户可支付的范围有哪些？
梁 勇：改革实施后，个人账户计入办法和计入水平做了适当调整，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费不再划入个人账户，全部计入统筹基金；在职职工个人账户的每月划入额度会略有减少，但并不意味着个人的保障待遇会降低，减少部分进入统筹基金后主要用于职工医保门诊共济保障待遇，真正将“医保卡里的钱”用于患病职工身上，特别是老年人身上。①在职职工。在职职工参保人员个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入本人的个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。单位缴纳进入统筹基金的基本医保费，不再按比例划入个人账户。②退休人员。退休参保人员个人账户继续按现有比例从统筹基金中划入。划入比例视实际情况逐步调整到昭通市当年基本养老金平均水平的2%。
门诊共济实施后，个人账户可以支付的范围包括：
参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买具有国家医保编码的药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费；参保人员及其配偶、父母、子女参加职工大额医疗费用补助、购买商业健康保险等的个人缴费。
个人账户不予支付公共卫生费用、体育健身、养生保健消费和健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的费用。
主持人：门诊共济实施后，普通门诊待遇报销多少，对退休人员可有什么影响？
梁 勇：在一个自然年度内，参保人员每次普通门诊就诊，政策范围内费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同）30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。在职职工参保人普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员的支付比例高于在职职工参保人5个百分点。普通门诊政策范围内费用统筹基金年度最高支付限额为6000元，与住院最高支付限额分别计算。超过6000元限额的普通门诊政策范围内费用，超过部分起付标准按照普通门诊执行，报销比例按照就诊定点医疗机构职工医保住院支付比例执行，统筹基金最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。目前我市职工医保门诊共济保障工作改革后，退休人员个人账户划入比例暂不作调整，按原来的比例划入，同时普通门诊费用纳入报销范围，报销比例比在职职工提高5个百分点，普通门诊待遇保障水平更高。
主持人：那家庭成员使用个人账户要具体怎么操作？
梁 勇：参保人可通过“云南医保”微信小程序、参保地医保经办机构等线上、线下渠道，自愿为其配偶、父母、子女添加进个人账户支付人员名单。添加进个人账户支付人员名单的人员就诊时，可使用医保凭证（含社会保障卡、医保电子凭证等）在定点医药机构从个人账户中划扣，个人账户余额不足的，由就诊购药人自付；添加进个人账户的人员有个人账户的，优先使用本人个人账户，本人个人账户余额不足时，再使用添加人的个人账户余额。
主持人: 感谢您的介绍，我们“门诊共济”实施的政策法规制度有了全面的了解和认识。昭通市市医疗保障局通过大力推进“互联网+政务服务”，创新工作模式，优化工作流程，不断改善线上线下服务举措，坚持以人民健康为中心，用心用情用力写就更有温度、深度和力度的医疗保障“民生答卷”，不断提升参保群众的获得感、安全感和幸福感。今天非常感谢市医疗保障局熊波副局长、梁勇和贺伟同志能够来到咱们的现场，和广大听众朋友们一起分享医保待遇、异地就医结算和门诊共济等政策方面的问题，感谢大家收听，我们这期节目到这里结束，再会！
来源｜《百姓热线》栏目组
审核｜倪 娜
编辑｜杨超烨
平台联系方式｜0870—2153979
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